自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。2024年12月底前，针对面诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品，国家医保局还将开展专门检查，针对纸质处方使用量大、单个处方开药剂量大等五种情况必查。
近日，国家医保局查处的哈尔滨四家药店用假处方骗保过亿元一事引发关注。国家医保局火速发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》提及了上述内容，并要求各地深刻剖析哈尔滨部分药店欺诈骗保的典型案例，全面加强处方流转全流程监管。
药店“骗保案”后，电子处方成打击骗保利器
10月14日，国家医保局官方微信公众号发布央视新闻关于哈尔滨四家药店使用假处方欺诈骗保案的报道，国家医保局发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。此事被曝光后，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。
从《通知》中的要求来看，电子处方是打击骗保的利器。国家医保局要求加快推荐电子处方中心建设，各地要依托全国统一医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店。确保电子处方顺畅流转。
具体而言，已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务；定点零售药店通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线的统筹地区，医疗机构开具的纸质处方必须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后生效；参保人使用纸质处方时，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于两年。
自明年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报升级医保部门同意，并向医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。
2023年1月，国家医保局和人社部印发通知，要求在2023年底前，各省份要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，实现省域内“双通道”处方流转电子化。截至今年5月底，我国31个省级医保部门依托统一的医保信息平台，已完成省级医保电子处方中心部署及上线应用。多个地区设置了从纸质处方向电子处方过渡的期限，电子处方取代纸质处方势在必行。
集中开展专项治理，这五种情形必查
国家医保局还将集中开展医保外配处方使用专项治理，要求统筹地区医保部门将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动。《通知》要求，今年12月底前，针对面诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。
专门检查中，国家医保局要求做到依据大数据分析，五种情况必查：纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。发现违法违规问题，依法依规快查快处，坚决打击医患合谋欺诈骗保。
对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构，国家医保局要求统筹地区医保部门要重点加强政策指导和监督检查。并定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间的“对账”，发现违法违规问题，按规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。
参与欺诈骗保，还将影响自身医保待遇。《通知》中提及，对参与欺诈骗保的参保人员，要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。
新京报记者 王卡拉
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